Como Fazer Uma Nota Soap

Como Fazer Uma Nota Soap

Nos cuidados de sa√ļde, o arquivo m√©dico √© um documento de sa√ļde e um documento legal. Como diz o velho ditado: "Papelito habla". As notas SOAP s√£o a maneira mais popular de documentar procedimentos m√©dicos hoje. Inventado pelo Dr. Lawrence Weed, as notas SOAP s√£o projetadas para fornecer um m√©todo orientado para o problema de documenta√ß√£o m√©dica e para criar um m√©todo de comunica√ß√£o fluido e consistente entre profissionais m√©dicos. O SOAP refere-se, em ingl√™s, a "Subjetivo, Objetivo, Avalia√ß√£o e Plano".

Documentar sua impress√£o inicial do paciente: Esta √© a "S", ou parte subjetiva da nota. Ele inclui informa√ß√Ķes sobre a apar√™ncia do paciente, o que eles dizem e por que eles est√£o no escrit√≥rio. Documentar as respostas do paciente a quest√Ķes gerais, como se ele relata tomar medica√ß√£o. Use esta se√ß√£o para obter um hist√≥rico m√©dico resumido de seu paciente. Use as notas anteriores, se poss√≠vel, e complete e arredondar o perfil e a hist√≥ria do paciente em rela√ß√£o ao desconforto atual.

Documentar o "O", ou dados objetivos que você obtém. Documentar sinais vitais, como pressão sanguínea, pulso e peso. Escreva qualquer exame que você tome como teste de urina, gravidez, reflexos ou sangue. Anote qualquer medicamento que você prescreva ou qualquer exame que você tomar. Esta seção é para todos os procedimentos físicos que você realiza no paciente.

Documentar o "A", ou avalia√ß√£o do paciente. √Č aqui que voc√™ come√ßa a diagnosticar seu paciente, com base em dados objetivos e subjetivos. Por exemplo, se o teste de urina indicar uma infec√ß√£o do trato urin√°rio, escreva esse resultado nesta se√ß√£o. Observe tamb√©m coisas como obesidade, hipertens√£o ou uma t√≠bia direita quebrada.

Escreva o "P", ou plano de tratamento. Isso inclui medicamentos, terapias e outros especialistas que voc√™ recomenda ao seu paciente. O plano deve ler: "Recomendo uma nutricionista para perda de peso e controle de colesterol", ou inclua uma lista de medicamentos e instru√ß√Ķes sobre a dosagem. Esta se√ß√£o inclui tudo sobre o plano atual para o tratamento das queixas e os problemas de sa√ļde do paciente.

Assinar e fechar as notas de acordo com o protocolo da empresa. Certifique-se de assinar todos os documentos com o seu nome e título.

Vídeo Tutorial: PSOAP / Crónicas del MIPserable - Medical League.

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